北京清华长庚医院 韩治伟 薛亚军 张萍
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，来自德国北莱茵威斯特法伦州心脏和糖尿病中心的Christian Sohns教授公布了CASTLE-HTx试验的结果。研究结果显示：对于终末期心力衰竭患者的房颤治疗，在以全因死亡、植入左心室辅助装置或紧急心脏移植组成的主要终点方面，以及作为次要终点之一的全因死亡方面，导管消融显著优于药物治疗。本刊特邀北京清华长庚医院张萍教授团队深入解读。
研究背景
2018年发表于《新英格兰医学杂志》的CASTLE研究业已证实，对于NYHA心功能分级≥II级且左心室射血分数≤35%的心衰患者，合并存在症状性阵发或持续房颤时，与药物治疗相比，导管消融治疗能显著降低因心衰恶化所导致的死亡或住院。
但是，对于合并房颤的终末期心衰患者，导管消融是否可行、能否降低房颤负荷、能否改善左心室功能、能否让患者获益，是尚存的临床问题。
研究设计
CASTLE-HTx研究是一项单中心、前瞻性、随机对照研究，入选符合ISHLT心脏移植名单标准且有阵发或持续性房颤病史的患者，按照1:1的比例随机分成导管消融组和药物治疗组，评估导管消融治疗的效果（图1）。在入排标准方面，值得注意的是，所有入选患者均已植入具有家庭监测功能的双腔ICD，以便评估房颤负荷；研究排除了抗凝治疗禁忌、心脏移植“高度紧急”、预期寿命≤12个月以及需要透析的终末期肾病患者。
图1.研究设计
研究终点
研究预设的主要终点是：全因死亡、心衰恶化需要紧急心脏移植或植入心室辅助装置。
研究预设的次要终点是：全因死亡，心血管死亡，脑血管事件，房颤负荷下降，心衰恶化所致的计划外住院，生活质量评分，ICD治疗次数，ICD首次治疗时间，器械记录到的室速或室颤次数，房颤负荷，无房颤间期，左室射血分数，活动耐量，以及右心室起搏比例。
研究结果
研究共入选194名患者，导管消融组和药物治疗组均为97例。结果显示，在接近3年的随访期内，导管消融组发生8例主要终点事件，药物治疗组发生29例主要终点事件，导管消融组主要终点事件发生率显著低于药物治疗组（8.2% vs 29.9%，HR 0.24， 95%CI 0.11-0.52）；导管消融组发生6例全因死亡，药物治疗组发生19例全因死亡，导管消融组全因死亡发生率显著低于药物治疗组（6.2% vs 19.6%，HR 0.09， 95%CI 0.01-0.70）（图2）。
图2.主要终点和全因死亡率
随访12个月时，导管消融组左心室射血分数较药物治疗组升高8%；导管消融组房颤负荷较药物治疗组降低50%。
图3.左心室射血分数和房颤负荷
研究结论
与之前发表的CASTLE研究结果相似，CASTLE-HTx研究显示，房颤消融对于终末期心衰患者同样安全、有效，应当考虑作为晚期心衰的标准治疗之一。房颤消融降低了终末期心衰患者等候心脏移植期间的死亡率，延长了手术干预前的可等候时间。Christian Sohns教授同时也提醒，终末期心衰患者等待心脏移植的时间长、死亡率高，导管消融不能推迟这类患者进入移植等候名单。
参考文献
1、CASTLE-HTx will be discussed during Hot Line 6 on Saturday 27 August at 16:30 to 17:30 at ESC Congress 2023.
2、Marrouche NF， Brachmann J， Andresen D， et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018;378:417-27.
3、Sohns C， Marrouche NF， Costard-Jackle A， et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with end-stage heart failure and eligibility for heart transplantation. ESC Heart Fail 2021;8:1666-74.
专家简介
张萍教授
北京清华长庚医院副院长，清华大学智慧医疗研究院副院长、心血管中心主任，清华大学长聘教授、博士生导师
中国老年保健医学研究会数智健康委员会主任委员、中华医学会心血管病分会委员兼信息学组组长、中国生物工程学会心律学分会副主任委员、中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员、中国医促会心律心电分会副主任委员、海峡两岸医药技术交流协会心血管病分会副主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、中国民族卫生协会心血管分会副主任委员、全国医药卫生产业协会慢病分会主任委员等。
《ESC cardiovascular》副主编、《PACE》、《Cardiology Discovery》《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中国起搏与电生理杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志（电子版）》、《中华老年多器官杂志》、《临床心电学杂志》等编委。
曾获国家自然科学基金、国家重点研发计划、十二五科技支撑项目、973子课题等基金资助。获教育部自然科学奖、北京市科技进步奖、中华医学科技奖、华夏医学奖等
曾获 “人民好医生”“白求恩式好医生”“首都最美巾帼奋斗着”“中国杰出起搏贡献奖”“21世纪中国心电贡献奖”，享受国务院政府特殊津贴
专家简介
薛亚军
北京清华长庚医院副主任医师，清华大学临床医学院副教授，硕士生导师，心血管内科副主任。
特长：擅长冠心病、结构性心脏病介入治疗及心力衰竭、高脂血症、心律失常的诊断与治疗。
主要研究方向：科研重点在冠状动脉微循环机制研究及各类介入手术智能系统研发，以第1作者及通讯作者发表SCI论文10余篇，先后承担国家中医药科技发展基金、国家“十一五”科技支撑计划课题、清华大学国家重点实验室开放课题、北京市属医院科研培育计划、北京市卫生健康委高层次公共卫生技术人才培养计划等项目
主要学术职务：中华医学会心血管分会信息化学组委员兼秘书，中国老年保健医学研究会数智健康分会秘书长，北京医学会心血管病学分会第十届委员会冠心病专业组副组长，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会心电学组委员、国家老年疾病临床医学研究中心-心血管病防治联盟委员会委员，北京医师协会心内科专科医师分会理事，北京医师协会高血压专业专家委员会第二届青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青年委员会委员，白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会常务理事，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员等。担任《Cardiovascular Innovations and Applications》《The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery》等杂志编委。
专家简介
韩治伟
北京清华长庚医院心血管内科 主治医师
专业特长：冠心病介入治疗、结构性心脏病介入治疗、右心导管检查、心脏移植围术期管理。曾承担中日医院青年基金一项；承担北京市卫健委适宜技术推广项目一项；获得国家专利两项；发表论文多篇。
担任中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会委员；中国医药信息学理事会心电信息学术委员会委员；中国老年医学学会数字诊疗分会委员等。