很多心力衰竭患者在接受治疗后症状消失，且心功能检测指标明显改善，甚至恢复正常。于是提出了一个问题：这些患者需终生服药吗？本次AHA大会公布的TREND HF研究结果，初步回答了这一问题。本刊特邀中国医学科学院阜外医院朱俊教授进行详细解读。

 

中国医学科学院阜外医院 朱俊教授

主任医师，博士生导师，急重症中心顾问专家

 

 

　　TREND HF研究是一项开放标签的预试验，主要是为探讨逐步停药的安全性和可行性。试验入选51例各种原因导致的心力衰竭患者，其中，主要是原发性心肌病（35例）。这些患者既往均有左心室扩大，射血分数（EF）下降（至少<40%），但经标准治疗后都达到心功能1级，经磁共振证实左心室径和EF恢复正常，且氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）<250 ng/L。患者被随机分为逐步撤药组和继续治疗组。基线显示患者均为窦性心律，治疗前平均左心室射血分数（LVEF）为25%，治疗后平均为60%。逐步撤药组（25例）在撤药程序开始前已保持LVEF>50%平均28个月（8~45个月）。在严密临床观察下，撤药组依次将利尿剂，醛固酮拮抗剂，β-阻滞剂和ACEI/ARB减量至停药。继续治疗组保持原有标准治疗。

 

 

　　终点事件为以下之一：LVEF下降超过10%且低于50%；左心室舒张未经增大超过10%且大于正常上限；NTpro-BNP增高两倍以上且超过400 ng/L；或出现临床心力衰竭。只要出现终点事件之一则立即恢复治疗。在6个月的随访中，逐步撤药组有24/25例完成撤药，但11/25例（44%）出现上述终点事件，而对照组无一例出现，两组有非常显著差异（P=0.0001）。撤药出现事件组患者重新启动治疗。所幸多数患者的心功能再次恢复。

 

 

 

　　慢性收缩功能不全进行标准治疗后，部分患者的心功能确实可恢复。TREND HF研究在撤药这一问题上进行了大胆探索，但这一预试验所提供的信息不支持心力衰竭治疗满意后可停药的做法。作者也提出，如果患者执意要停药，必须进行详细检查，停药过程中需密切监测，以早期发现病情的反复。

 

　　对这一课题的设计也有可圈点之处：首先，如何选择可撤药的患者，仅根据临床表现和左心室大小及EF是否充分？可否根据更多的临床和实验室指标来选择患者？例如，磁共振可通过增强扫描提供心肌损伤的信息，可用来进行危险分层以甄别患者的病情。其次，短期内将所有药物都撤掉是否太武断，可否只撤某种或某几种药，可否减量而不完全撤除，调整的步速是否可减慢，都需在将来的临床试验中进一步观察。另外，心力衰竭患者的病情十分复杂，结合患者的具体情况进行个体化处理，可能是将来临床决策的一个方向。