编者按：心力衰竭（HF）是心血管领域最后的堡垒，其治疗一直面临诸多挑战。心室辅助装置（VAD）的问世为尤其是晚期HF的治疗带来新希望和选择。2018年11月10日，在AHA 2018科学年会AHA@GW-ICC论坛上，美国克利夫兰诊所的Randall C Starling教授，就VAD治疗HF的原理、时机及方法作了专题解析。

 

美国克利夫兰诊所 Randall C Starling教授

 

　　晚期HF的流行病学及识别

 

　　晚期HF指慢性HF患者虽最大程度接受指南指导的药物治疗（GDMT）仍继续进展并存在持续严重症状，被ACCF/AHA指南列为D期HF，还被称之为终末期HF或顽固性HF。一般来说，晚期HF患者存在不能运动、6分钟步行距离<300米或峰值摄氧量VO2<12~14 ml/kg/min等严重功能受损的表现。美国晚期HF患病率不容忽视，患病人群达10~30万，其中约3000人需要心脏移植治疗。

 

　　晚期HF防治重在早期发现，鉴于晚期HF严重威胁患者健康及生命，临床实践中需将其及时转诊至HF专家。

 

　　LVAD现状及对生存结局的影响

 

　　LVAD治疗后患者可能出现多种结局，可能得以恢复、永久性植入LAVD或者心脏移植。总之，LVAD可分为轴流式与离心式两大类。Rogers JG等研究发现，离心式LVAD改善无事件生存率的作用不劣于轴流式LVAD。目前，已获批上市的主要包括HeartMate XVE、HeartMate II及HeartWare HAVD。此外，2017~2018年HeartMate 3也获批上市用于过渡支持和永久性替代治疗。研究发现，与之前HeartMate II相比，HeartMate 3有助于减少溶血、血栓形成及胃肠道出血等不良反应，可显著改善无事件生存率，降低再手术风险，并有改善总生存率的趋势（但未达显著统计学意义）。

 

　　克利夫兰诊所对2006年6月23日~2017年6月30日期间，采用LVAD行永久性替代治疗的患者的分析显示，5年生存率为48.4%。从该数据可见，LVAD为改善晚期HF患者的生存率提供一种非常有用的工具。

 

　　LVAD的患者选择

 

　　目前，大多数LVADs主要用于接受正性肌力药物治疗的病情相对较重的患者。那么，其是否可用于病情相对不严重的非正性肌力药物依赖性患者？ROADMAP研究显示，延迟植入LVAD的患者并没有因决策延迟而“付出代价”，延迟植入LAVD对生存率并无显著影响。此外，与药物治疗相比，延迟植入LAVD仍可显著改善无事件生存率。

 

　　LVAD应用所面临的挑战

 

　　2017年INTERMACS报告显示，LVAD应用所面临的主要挑战在于主要不良事件及再住院问题。分析发现，导致患者植入LVAD后再住院的常见原因包括胃肠道出血、感染、卒中、右心心力衰竭、溶血、泵血栓和血栓形成。MOMENTUM 3研究显示，与HeartMate II相比，HeartMate 3可显著减少泵血栓形成、卒中及出血等不良事件的发生风险，显著降低致残性及非致残性卒中发生风险。此外，LVAD植入后仍需植入ICD及心理社会选择标准等问题也是目前LVAD所面临的严峻挑战。

 

　　因此，LVAD临床应用时需平衡生存率、生活质量及不良事件和成本效益等几大方面，综合考虑植入LVAD对功能改善的作用、携带负担、不良事件负担、多学科管理策略和提供支持的可持续性等诸多因素，在适宜人群中进行个体化选择。